《対象者》

次の項目すべてに該当する方
　１．飯豊町に住所を有する方
　２．がんと診断され、抗がん剤治療を行っている方
　３．抗がん剤の治療に伴う脱毛により、就労や社会参加等支障がある
　　　又は支障が出る恐れがあるためウィッグが必要になっている方
　４．他の法令に基づく助成等受けていない方

《助成の対象及び助成額》

対象者	助成額
平成27年4月1日から平成28年3月31日まで 医療用ウィッグを購入した方	医療用ウィッグ本体購入経費の 2分の1以内で、上限1万円まで
平成28年4月1日から平成29年3月31日まで 医療用ウィッグを購入した方	医療用ウィッグ本体購入経費の 2分の1以内で、上限2万円まで

《助成回数》

助成対象者1人につき1回限り

《申請に必要なもの》

１．抗がん剤治療を受けていることを証明する書類
　（お薬手帳、診療明細書、治療方針、計画書等）
２．医療用ウィッグを購入したことを証明する書類（領収書等）
３．医療保険証
４．助成対象者の振込用口座の通帳　
５．認印
※代理申請の場合、委任状が必要になります。
　下記のページからダウンロードしてください。

《申請の期限》

平成29年3月31日

《申請窓口》

健康福祉課健康医療室（健康福祉センター内）

《申請書・委任状》

下記から必要書類をダウンロードしてください。

○ 申請書

○ 委任状